Medias para prevenir el síndrome de la clase turista

¿Qué es el síndrome de la clase turista o económica?

Es un síndrome trombótico que ha ganado muchos nombres: Síndrome del turista, de la clase económica, trombosis del viajero, etc. Se ha asociado a personas con factores de riesgo para trombosis que han presentado trombosis venosa o embolia pulmonar posterior a un viaje prolongado en el que eran transportados en espacios reducidos sin poder movilizarse adecuadamente, no obstante su nombre hacía entender de forma inadecuada que guardaba relación con que eran transportados en clase económica y que pagaban vuelos económicos o pasajes baratos.

Esto como veremos más adelante es falso, de hecho, la trombosis del viajero sucede en cualquier pasajero, incluso de clase ejecutiva (business) y no tiene nada que ver con el costo del viaje, ni si se efectúa por aire o por tierra, más si con los factores de riesgo para esta enfermedad que estén presentes en cada persona así como a otros añadidos a los que se expone durante un viaje.

Definición: El síndrome de la clase turista se asocia a personas que presentan una embolia pulmonar – entidad potencialmente fatal – a consecuencia de una restricción prolongada de movimientos tras un viaje de larga duración.

Tres casos famosos de trombosis vinculada a la inmovilidad son:

• La trombosis del viajero
• La E-trombosis por uso prolongado de ordenadores
• La trombosis de los pacientes encamados u hospitalizados

En todos estos casos no debemos subestimar la presencia adicional de factores de riesgo, ya sean únicos o que se suman para potenciarse. Casi siempre tras una trombosis venosa están presentes uno o más de estos factores.

Un poco de historia: Primeros casos de la literatura

La primera vez que se mencionó que la movilidad restringida por largo tiempo parecía asociarse con embolia pulmonar fue en 1940 y ¡No sucedió realmente en un viaje! Se trataba de personas encerradas durante los largos bombardeos que sufrió Londres en la Segunda Guerra Mundial, estos casos era de sujetos que se ubicaron en espacios reducidos con muy poca movilidad que les servían como refugio.

La primera vez que se describió la asociación entre la trombosis venosa profunda (TVP) y un vuelo aéreo largo fue en un médico de 54 años que tomó un vuelo de 14 horas desde Boston a Caracas. El caso fue publicado en 1954 por el cirujano John Homans, el mismo que describió el signo de trombosis que lleva su apellido.

Richard Nixon tuvo un episodio de trombosis en la pierna izquierda durante un viaje a Japón en 1965, antes de ser presidente. En septiembre de 1974 al mes de renunciar a la Presidencia de los Estados Unidos y durante una investigación de juicio político sobre el asunto Watergate presentó un recrudecimiento de su cuadro trombótico que culminó en el diagnóstico de embolia pulmonar derecha con posterior empeoramiento de la trombosis en su extremidad. Una evolución francamente tórpida lo llevó a quirófano para tratar de operar sobre el trombo. Su delicado estado de salud fue usado como uno de los atenuantes por los que el presidente Gerald Ford le otorgara el perdón luego de su escandaloso retiro de la Casa Blanca. Es de hacer notar que en esa época la terapia anticoagulante se limitaba a usar heparina endovenosa y el ex presidente debía estar conectado a un goteo de este medicamento lo cual no le agradaba a Nixon. Luego se le indicó usar Warfarina que es un anticoagulante oral difícil de manejar. Hoy día Nixon habría sido tratado con otros fármacos y estaría usando medias, sin embargo la historia es así y le tocó usar los precursores del tratamiento actual.

En 1977 se hace referencia por primera vez a un caso de trombo embolismo pulmonar asociado a un viaje por avión.

En 1988 Cruikshank y colaboradores publican un artículo donde se acuña el nombre de Síndrome de la clase económica, esto generaría luego gran controversia ya que entre los pacientes estaba uno de los coautores que había volado en primera clase.

Riesgo de trombosis al viajar

La verdadera incidencia de un evento tromboembólico posterior a un viaje es difícil de medir debido a la falta de consenso sobre la definición de ¿hasta cuánto tiempo después de aterrizar puede considerarse un evento tromboembólico como relacionado con un viaje? e incluso ¿cuánto tiempo debe durar un viaje para ser considerado de larga duración?.

No obstante, parece existir una relación directa entre la duración del vuelo y los episodios de tromboembolismo venoso (vea la siguiente tabla). Este riesgo no es necesariamente inmediato, en la mayoría de los casos, ocurren dentro de las primeras 2 semanas después del aterrizaje, con una media de 4 días, mientras que el riesgo está presente durante 4 semanas. 

Riesgo de tromboembolia de acuerdo al tiempo del viaje

En la siguiente tabla podemos ver el riesgo de presentar un evento de trombosis de las venas según las horas que dura un viaje.

Duración de viaje	Riesgo (Odds Ratio)
4-8 horas	2
8-12 horas	1.8
más de 12 horas	2.8

¿Cuáles son las causas del síndrome de la clase turista?

Se plantea que principalmente pueda asociarse a estasis sanguínea provocada por la inmovilización en posición de sedestación, asociada a factores como retención hídrica en las extremidades inferiores, disminución de la saturación de oxígeno en la cabina (hipoxia hipobárica), hemoconcentración  secundaria  a  la  deshidratación y activación de la coagulación.

En el caso de los aviones y para reducir el peso de las aeronaves la presión atmosférica dentro del avión se mantiene similar a la que se encuentra a altitudes de 1.800 a 2.400 metros sobre el nivel del mar. La hipoxia prolongada resultante de esto puede provocar la activación de la coagulación.

Éste posible efecto de hipoxia hipobárica en el sistema de coagulación se ha estudiado varias veces, principalmente en cámaras hipobáricas, con resultados poco claros hasta ahora, sobre todo cuando comparamos aviones con otros medios de transporte y vemos como el riesgo de eventos tromboembólicos es similar.

Veamos los principales factores de riesgo propios del paciente que pueden justificar la profilaxis antitrombótica cuando emplean medios de transporte para viajar por varias horas.

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar trombosis del viajero?

• Enfermedades de la coagulación (trombofilia)
• Obesidad
• Elevada estatura (>1.9 m): Las personas particularmente altas pueden ser sometidas durante el viaje a posiciones sentadas aún más antinaturales que las personas con estatura promedio. Los de estatura baja (<1.6 m) también aumentan el riesgo, pero menos significativamente. El hallazgo de que las personas más altas y más bajas tengan un mayor riesgo de trombosis venosa después de viajar debe interpretarse con cierta precaución, ya que los casos bajo estas condiciones vistos en los estudios de investigación fueron pocos.
• Uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal
• Cirugía mayor reciente, las últimas 6 semanas, o trauma: el riesgo de trombosis o embolia puede ser hasta 20 veces mayor en los pasajeros que recientemente se han sometido a cirugía

• Cáncer: El riesgo aumenta hasta 18 veces en pasajeros con diagnóstico de cáncer activo. 
• Embarazo
• Antecedentes de eventos trombo-embólicos: Pacientes con historia previa de trombosis venosa o embolia pulmonar.
• Inmovilidad y estasis
• Deshidratación: Se atribuye a la poca humedad de las cabinas, al efecto diurético de bebidas como el café o te, a la ingesta de alcohol o a la poca ingesta de agua o bebidas hidratantes.
• Presencia de Varices
• Fármacos como Quimioterapia, vitamina K, esteroides, etc.
• Anticuerpos antifosfolípidos (presentes del 4 a 20% de los pacientes con eventos tromboembólicos): por ejemplo pacientes con Lupus.

¿Este Síndrome se puede presentar en otros tipos de medio de transporte diferente al avión?

Por supuesto que sí, el problema que lo origina no es el vehículo si no los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica que tenga el paciente a los que se le suma la poca movilidad que tiene por el tiempo que dura el viaje, que suele ser prolongado. Los viajes en avión aumentan el riesgo en la misma medida que los viajes en automóvil, autobús o tren.

¿Cómo se puede prevenir la trombosis del viajero?

Ante la posibilidad de esta entidad parece razonable aplicar ciertas medidas de sentido común para prevenir el estasis venoso en viajes prolongados, en cualquier tipo de vehículo. Entre las recomendaciones que nos parecen más razonables están:

Para los viajeros de larga distancia con mayor riesgo de tromboembolia, se sugiere deambulación frecuente, evitar estar sentado por más de dos horas continuas. De preferencia sentarse en un asiento de pasillo si es posible.

Ejercicio muscular de la pantorrilla: Hacer movimientos de flexo extensión de los pies que a modo de ejercicio favorezcan el bombeo de sangre por parte de los músculos de las pantorrillas. La medida preventiva más simple es levantar los dedos de los pies y de modo alterno levantar los talones aumenta el flujo sanguíneo en las venas de la pantorrilla y reduce el riesgo de formar coágulos de sangre.

Evitar estar sentado con las piernas cruzadas pues puede conducir a una reducción del flujo sanguíneo, enlentece el retorno venoso potenciando el riesgo de la formación de coágulos.

No consumir alcohol puesto que favorece a la deshidratación que hace a la sangre más concentrada. Por lo mismo hay que procurar hidratarse. También se sugiere evitar el café o te por el hecho de aumentar la diuresis lo que podría reducir la hidratación.

Evitar usar cinturones ajustados.

Medias compresivas adecuadas para viajar

Las medias compresivas aumentan el retorno venoso de las extremidades inferiores, reducen el estasis venoso provocado por la inmovilidad causada por permanecer sentado durante largos períodos de tiempo, lo que reduce el riesgo de trombosis venosa sobre todo cuando el efecto compresivo de estos calcetines es dinamizado con ejercicios para los músculos de la pantorrilla.

Es muy poco probable que los «calcetines de viajero» de talla única que se venden sin receta en los aeropuertos tengan el mismo efecto en la prevención de la trombosis que podría obtenerse con una media de la talla correcta y de diseño adecuado comprada con antelación.

Hay quienes preguntan si es bueno viajar con medias de compresión o qué calcetines de compresión deben usar para volar: para las personas con factores de riesgo conocido que vayan a viajar es recomendable usar medias de compresión graduada decreciente de 15 a 30 mmHg, siempre que no existan contraindicaciones

Medidas farmacológicas de prevención:

Sólo su médico podrá indicarle si es necesario usar medidas farmacológicas de prevención, como el empleo de heparinas de bajo peso molecular. No hay estudios que avalen el tomar aspirina como medicamento indicado en estos casos, de hecho hay publicaciones que sugieren no usarla para este fin, recordemos que su acción es fundamentalmente sobre la plaqueta y no sobre la cascada de la coagulación que es la que suele activarse en trombosis venosa, además que eleva el riesgo de sangrado.

Al día de hoy no existen niveles de evidencia fuertes para alguna de las recomendaciones, por lo que priva el buen juicio.

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